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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im NdS Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Zuvor galt die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 13. November 2007 gewahrt worden ist.

  a) Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 92/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Nachweis von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patienten beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Daraus, dass der Beklagte - zugunsten des Klägers - gleichwohl fünf einzelne Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf anerkannt hat, kann er deshalb noch keine weitergehende Begünstigung ableiten (Senatsurteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  d) Auf das Vorliegen weiterer Praxisbesonderheiten musste der Beklagte im angefochtenen Bescheid nicht eingehen, weil der diesbezügliche Vortrag des Klägers im Verwaltungsverfahren nicht ausreichend substantiiert gewesen ist (vgl hierzu Senatsurteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11).

  Bereits aus der Fülle dieser Indikationen ergibt sich, dass die Praxis des Klägers keine besondere Ausrichtung, sondern das normale breite Behandlungsspektrum eines Allgemeinmediziners aufweist (in diesem Sinne auch die st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11; Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

 
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Nach der Rspr des BSG (Urteile vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - und vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R - beide juris) stellen Anfangsschwierigkeiten keine Praxisbesonderheiten dar, weil auch Praxisanfänger ihre Behandlung wirtschaftlich durchzuführen haben.

  Anfangsschwierigkeiten können demnach - bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsweise - allenfalls bei der Ermessensentscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - juris, mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Denn aus der Anerkennung einer Praxisbesonderheit hat zu folgen, dass alle Arzneimittel (ggf anteilig) zu berücksichtigen sind, die zur Behandlung des anerkannten Erkrankungsbildes notwendig sind (vgl Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 90/12).

  Wenn in einer Fußnote zu § 10 Abs. 3 S 4 RGV 2003 bestimmt ist, über die Höhe des zu erstattenden Mehraufwands entscheide der Prüfungsausschuss "nach pflichtgemäßem Ermessen", steht diese Regelung in offensichtlichem Widerspruch zu höherrangigem Gesetzesrecht und ist deshalb nichtig (zu 2002 vgl bereits Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patienten beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Bereits aus der Fülle dieser Indikationen ergibt sich, dass die Praxis des Klägers keine besondere Ausrichtung, sondern das normale breite Behandlungsspektrum eines Allgemeinmediziners aufweist (in diesem Sinne auch die st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11; Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Hierzu hat der Senat bereits entschieden (Urteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15), dass die Vertragsärzte schon dem Grund nach nicht beanspruchen können, freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte ältere Patienten in die Gruppe "R" einzustufen, weil die Höhe der Richtgrößen sich gemäß § 1 Abs. 2 iVm der Anl 1 zur RGV 2003 nach dem Versichertenstatus der Patienten richtet.

  Dass hierin regelmäßig keine Praxisbesonderheit zu sehen ist, ergibt sich auch daraus, dass in der Vergangenheit die Besonderheit von Folgeverordnungen sowohl auf ein ländliches Praxisumfeld mit geringer Facharztdichte als auch auf die Nähe einer Großstand mit daraus folgender überdurchschnittlicher Facharztdichte zurückgeführt worden ist (vgl Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41 mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Abgesehen davon, dass an die nach § 35 Abs. 1 SGB X erforderliche Begründung von Kürzungs- und Regressbescheiden nach der Rspr des BSG (vgl SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und 2) keine überspitzten Anforderungen zu stellen sind, wäre eine exakte Angabe der auf die einzelnen Arzneimittel entfallenden Zuzahlungen nicht möglich.
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Das BSG hat es dementsprechend als rechtmäßig angesehen, dass die Höhe des durchschnittlichen Anteils der Patientenzuzahlungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise geschätzt wird (SozR 4-1500 § 141 Nr. 1).
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 51/15
  Hätten die Vertragspartner der Vereinbarung beabsichtigt, dass für die in der Fußnote zu dem Hinweis beispielhaft aufgezählten Verordnungsbereiche eine nur verminderte Darlegungspflicht bestehen soll (wie bei den wirkstoff- oder indikationsbezogenen Arzneimitteln in den Anl 2 und 3 zur RGV; vgl hierzu das Senatsurteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 55/15), hätte es nahegelegen, dazu unmittelbar entsprechende Vorgaben in eine der Anlagen zur RGV aufzunehmen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15
  In Übereinstimmung hiermit hat der Senat die Ablehnung von Vergleichsvorschlägen durch die betroffenen Vertragsärzte nur dann als schädlich für die Kläger angesehen, wenn die Vorschläge und die ablehnende Reaktion als Prozesserklärungen (ggf auch im Rahmen eines Parallelverfahrens) aktenkundig waren (vgl Urteile vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14 - und vom 6. September 2017 - L 3 KA 55/15).